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Età

Residenza

Cellulare del familiare referente

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La persona da assistere ha l’accompagnamento? Sì No In corso

È stato nominato un amministratore di sostegno? Sì No

Patologia diagnosticata

La persona da assistere è ricoverata? Sì No

In caso di ricovero indicare la data di dimissione

Indicare il peso fisico della persona da assistere

Se la persona da assistere deve essere mobilitata con fatica è presente il sollevatore? Sì No

La persona da assistere riposa di notte? Sì No

Quante volte si sveglia?

Abita da sola? Sì No

Se non abita da sola con chi abita?

Le persone conviventi con la persona da assistere hanno qualche patologia? Sì No

Descrivere il grado di autonomia motoria della persona da assistere

Descrivere il grado di lucidità mentale della persona da assistere

È richiesta la patente? Sì No

La persona da assistere si alimenta da sola? Sì No

Descrivere particolari necessità nell’assistenza, se richieste:

SE LA RICHIESTA È UNA CONVIVENZA:

È presenta la camera per il/la lavoratrice/ore? Sì No

Se non è presente la camera dove dormirà il/la lavoratrice/ore?

Concedete la residenza? Sì No

Il weekend avete bisogno di assistenza Sì No

Ci sono animali in casa? Sì No

SE LA RICHIESTA È UNA NON CONVIVENZA

Indicare il preventivo contrattuale da proporre e l’indicazione oraria richiesta:

SE LA RICHIESTA È UNA SOSTITUZIONE

Indicare il periodo richiesto e il contratto in essere:

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